お名前 (必須)

メールアドレス

お申込み種別

　　—以下から選択してください—ISDNADSLひかり

ご希望ユーザー名（１）

3～16文字アルファベット＋数字

ご希望ユーザー名（２）

3～16文字アルファベット＋数字

メールアドレスは、ご希望のユーザー名@sinfonia.or.jp になります。
（重複がなければ、第１希望で作成されます。）

〒

ご住所(1)

ご住所(2)

電話番号

お支払い

　　—以下から選択してください—月払い（カード決済）年払い（お振込み）その他を希望

メッセージ（お支払いに「その他を希望」の方は、ご希望をご記入ください。